Bên cạnh khám chữa bệnh, có không ít người thắc mắc khi đi sinh con có được hưởng bảo hiểm y tế không? Hãy đọc những thông tin trong bài viết dưới đây để nắm rõ những quy định về bảo hiểm y tế nhé.
Mục Lục
Khi sinh con có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Tại điểm a khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khi sinh con như sau:
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.”
Như vậy, khi sinh con, bạn vẫn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí theo đối tượng hưởng của thẻ bảo hiểm y tế.
Sinh con có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con đúng tuyến
Về mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến khi đi khám chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế đã được quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 và Điều 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
Cụ thể đối với trường hợp sử dụng bảo hiểm y tế khi đi sinh con đúng tuyến được quy định như sau:
Thứ nhất, trường hợp sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám thai, sinh con nếu bạn thuộc những đối tượng sau đây:
– Người thuộc diện được hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật về người khuyết tật, người cao tuổi, đối tượng bảo trợ xã hội.
– Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại huyện đảo, xã đảo và một số đối tượng khác. Cụ thể:
a) Người thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, người thuộc hộ nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 – 2019 và các quyết định khác của cơ quan có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế chuẩn nghèo áp dụng cho từng giai đoạn;
b) Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;
c) Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ;
– Vợ hoặc con của người có công với cách mạng thuộc đối tượng được quy định tại khoản 11 Điều 3 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP;
Thứ hai, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám thai, sinh con khi sinh con tại tuyến xã.
Thứ ba, được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám thai, sinh con nếu bạn có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Thứ tư, được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 90% chi phí khám thai, sinh con nếu bạn thuộc đối tượng dưới đây:
-
Người hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
-
Vợ hoặc con của người có công với Cách mạng thuộc đối tượng được quy định tại khoản 12 Điều 3 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP;
-
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
-
Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ.
Thứ năm, được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí khám thai, sinh con nếu bạn là có tham gia bảo hiểm y tế nhưng không thuộc các đối tượng và trường hợp trên.
Sinh con có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con trái tuyến
Khi tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia buộc phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu. Tùy vào từng người mà nơi khám chữa bệnh ban đầu có thể là tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh hoặc trung ương.
Theo đó, sinh con trái tuyến được hiểu là việc sản phụ sinh con ở cơ sở khám chữa bệnh mà không phải là cơ sở đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Các trường hợp sinh con không được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 11, Thông tư 40/2015/TT-BYT.
Về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến được quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016…”
Đối chiếu quy định nêu trên, có thể giải đáp được thắc mắc đi đẻ trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không? Khi đi sinh trái tuyến thì sản phụ vẫn được hưởng bảo hiểm y tế và tỷ lệ hưởng sẽ phụ thuộc vào cơ sở khám bệnh thuộc tuyến nào để xác định mức được hưởng theo quy định pháp luật.
Hy vọng những thông tin trong bài viết đã giúp bạn đọc giải đáp thắc mắc sinh con có được hưởng bảo hiểm y tế không và nắm được các quy định hưởng bảo hiểm y tế theo từng trường hợp.
Tổng hợp